2026-11-11 由北京医大中西医结合医院发布

病历是医疗活动的真实记录，也是医疗质量与安全的重要载体。为进一步规范病历书写行为、提升病案内涵质量，11月5日下午，北京医大中西医结合医院组织开展规范化病历书写与病案内涵提升专题培训。本次培训由病案质控高主任主讲，相关临床医务人员参加培训。

01聚焦规范，逐项打磨病历内涵

培训中，高主任围绕病历书写规范与病案内涵要求，结合日常质控中发现的典型病例，对入院记录、病程记录、手术相关记录等重点内容逐一讲解，从书写规范的完整性、记录的及时性、内容的严谨性等方面进行系统梳理。通过具体案例的剖析，帮助参会人员更直观地理解病历书写中的常见问题与薄弱环节，明确改进方向。

针对培训中梳理出的不足，高主任提出，病历书写应做到记录及时、内容完整、表述准确、逻辑清晰，各环节衔接规范有序；科室层面需进一步加强日常自查与环节质控，将规范要求融入诊疗全过程，持续改进病案质量。

随后，参会人员围绕病历书写中的实际问题展开交流探讨，分享经验做法，现场讨论氛围热烈。

02以规范促提升 以内涵强质量

医务科张主任在总结讲话中指出，病历质量是医疗质量的重要体现，规范化病历书写既是保障医疗安全的基础工作，也是提升医疗服务水平的内在要求。全院上下要严格执行病历质量评估制度，把质量要求落实到日常诊疗的每一个环节，以评促改、以评促建，推动形成规范书写的良好习惯。

质量为本，安全为基。北京医大中西医结合医院始终十分重视医疗质量管理，通过常态化培训与质控讲评相结合的方式，不断提升医务人员的规范意识和专业素养。下一步，医院将持续完善病历质量管理机制，以病案内涵建设为抓手，推动医疗服务质量稳步提升，为患者提供更加安全、规范的诊疗服务。